Терапевт наблюдает беременных женщин
с самой различной терапевтической патологией, и ему несколько легче, чем
акушерам, оценить степени риска для жизни и здоровья пациенток при тех или иных
заболеваниях, на фоне которых развилась беременность или которыми она
осложнилась. В настоящий период число женщин, которые страдают
экстрагенитальной (терапевтической) патологией (ТП) и желающих завести ребенка,
возрастает неуклонно. Терапевты наблюдают их до наступления беременности, в
период беременности и после того, как родился ребенок, поэтому в их задачу
входят как прегравидарная (до беременности) подготовка пациенток, которые
желают стать в скором времени матерями, так и постоянное обеспечение
физиологичного протекания периода беременности при постоянной коррекции ТП.
Повышенное давление и беременность
В отсутствие беременности повышенным считают артериальное давление, которое
превышает цифру 140/90 мм рт. ст. В периоды беременности при таких уровнях
начинает нарушаться маточно-плацентарное кровообращение. Если до периода
беременности пациентка страдала от гипотонии, то повышение систол. давления на
30-ть % и диастолического на 15-ть % свидетельствует о присутствии гестационной
гипертензии.
Есть функциональные нарушения в регуляции тонуса сосудов, приводящие к
повышению артериал. давления, — т.н. вегетососудистые дистонии. Они встречаются
у 45-ти % беременных. Второй вариант - гипертоническая болезнь, которая
появляется, по различным данным, от 4-х до 30-ти % беременных. Для
маточно-плацентарн. кровообращения очень неблагоприятными считаются резкие
колебания артер. давления, сказывающиеся на состояниях матери и плода.
Артериал. гипертензия - предрасполагающий фактор, приводящий преждевременно к
отслойке нормальной плаценты, причина гипертензионной энцефалопатии, отслойки сетчатки,
кровотечений и нарушений мозгов. кровообращения. Гестоз второй пол.
беременности тяжело протекает при гипертонической болезни.
Лечение арт. гипертензии
Наличие гипертонического криза, стойкого ухудшения самочувствия,
гиперрефлексии — показания к госпитализации беременных в акушерский стационар в
экстренном порядке. Амбулаторное ведение пациенток с арт. негестационной
гипертензией предполагает соблюдение комплекса мероприятий, направленных на
нормализацию психологического состояния женщин (учитывая наличие
психосоматической природы заболевания): продолжительные пешие прогулки в
лесопарковых зонах, физиологический сон, использование растительных седативных
средств (валерианы, пустырника), беседы с близкими родственниками для создания
в семье оптимального уровня психологического климата. Необходимо в полной мере
использовать лечебное питание: пятый стол
по Певзнеру с ограничением поваренной соли (доза не более пяти грамм в
сутки), дополнительно вводятся в рацион свежие овощи и фрукты.
Медикам. терапия имеет цель - стабилизация арт. давления без резких скачков
его уровня. Применяются допегит в индивидуально подобранных дозах,
бета-блокаторы (препараты анаприлина с 16-ти недель в дозах 0,1 мг 3 р./сутки),
антагонисты кальция — с первого триместра норваск, начиная с 20-ти недель можно
применять верапамил. С целью экстренной терапии гипертон. кризов первого типа
(адреналовые) — лобеталол, второго кризов
типа (норадреналовые) — антагонисты кальция, сочетая с нитропруссидом
натрия — внутривенно медленно 10 мг за 10 мин.
Наличие пороков сердца и беременность
Прямые противопоказания к пролонгированию беременности у пациенток с
пороками сердца будут зависеть от форм порока, степени компенсации и
присутствия сочетанной патологии. Оперированные ранее по поводу коррекции
пороков сердца женщины беременеют обычно и рожают без каких-то осложнений, если
эффективность оперативного лечения высокая. Терапевт, наблюдающий пациенток с
оперированными или неоперированными пороками, должен обсудить заранее с ними
возможность беременности и какие ее последствия. Помимо этого, при абсолютных
противопоказаниях сказать о контрацепции.
Абсолютными противопоказаниями к зачатию являются: декомпенсация всех типов
пороков с развитием сердечн. недостаточности 3-го—4-го класса (наличие одышки и
сердцебиения при минимальных физических нагрузках или в покое), развитие
легочной гипертензии или выраженного цианоза.
Ревматизм и беременность
Прогноз и возможность беременности при ревматизме будет зависеть от стадии и уровня активности
процесса, присутствия или отсутствия порока сердца и их компенсации. Ревматизм
неактивный (в анамнезе) не считается препятствием к физиол. протеканию
беременности, однако следует провести курс противорецидивного лечения в период
беременности, а также сразу после родов.
Наличие активного ревмокардита - абсолютное противопоказание к
пролонгированию беременности, потому как может привести к гибели женщины даже в
отсутствие формирования порока. Случаи затяжного ревмокардита с минимальными
степенями активности иногда позволяют сохранять беременность по настоянию самих
беременных.
Миокардит и беременность
Миокардиты неревматической этиологии могут осложнить протекание нормальной
беременности на любых ее сроках. Их характеризует длительность течения, а
заподозрить позволит наличие стойкой экстрасистолии при общей минимальной
симптоматике.
Миокардиты, развившиеся на ранних сроках при беременности и протекающие
тяжело, являются показанием для прерывания беременности. Диагностировать
миокардиты позволяют электрокардиография с эхокардиографией.
Лечение миокардитов
Терапия миокардитов у беременных должна осуществляться лишь в условиях
стационара. Назначаются сердечные гликозиды (минимальными эффективными дозами,
т.к дигиталисная интоксикация приводит к гибели плода), для аритмий — атропин и
лидокаин. Когда установлена этиология, используется этиотропная терапия.
Торпидное течение требует препаратов аминохинолонового ряда (используют делагил,
плаквенил в дозах от 0,2 до 0,5 г/сут.), глюкокортикоиды (чаще — триамцинолон),
иногда диуретические препараты, обязательно
назначают средства для улучшения метаболизма миокарда.
Патология почек и беременность
Патология почек и беременность способны оказывать взаимно негативное
действие на друг друга. Чаще сочетаются
с беременностью хрон. пиелонефриты, о. гестационный пиелонефрит,
почечнокаменная болезнь, хрон. гломерулонефриты, аномалия развития почек.
Хрон. пиелонефрит коварен тем, что длительный период времени протекает
скрыто и обостряясь в периоды беременности (критический срок — от 10-ти до 12-ти
и от 24-х до 26-ти недель).
О. гестационный пиелонефрит
О. гестационный пиелонефрит встречают в 0,5—2,5 % случаев. Патология
возникает в периоды беременности из-за физиологич. иммунодепрессии, нарушений
уродинамики (при повышении эстрадиола возникает гипотония и дискинезия
чашечно-лоханочного комплекса, при этом создаются условия для рефлюкса мочи,
потом при росте матки, которая
сдавливает мочевыводящие пути, поэтому еще больше нарушается
уродинамика).
О. гестационный пиелонефрит может привести к таким тяжким осложнениям, как
нефрит апостематозный и карбункул почки. Последний считается для беременности
абсолютным противопоказанием и требующим экстренного хир. вмешательства.
Лечение о. гестационного пиелонефрита
Проводится массивная антибиотикотерапия (препараты карбенициллина,
ципрофлоксацина или их сочетание), слабая стимуляция диуреза растит.
мочегонными (к примеру, урофлюкс, клюква). Если терапия не приносит эффекта
через 3 дня - катетеризация пораженной почки. Терапия антибактериальными препаратами
продолжается не меньше, чем 8 дней.
После клин. выздоровления во время всей беременности женщины должны
получать курсы растит. уроантисептиков (траву толокнянки, лист брусники,
почечный чай и т.д.) в течение 10-ти дней ежемесячно. После родов выполняют
обязательное обследование мочевыводящей системы (наиболее информативной
считается экскреторная урография, более доступным — УЗИ).
Гломерулонефриты встречаются у 1—2 беременных женщин на 1000. Острые
гломерулонефриты во время беременности служат абсолютными противопоказаниями,
относящимися к пролонгированию беременности. Женщине после выздоровления
следует предохраняться год для восстановления нормальной функции почек.
Хронические гломерулонефриты
Клинически хр. гломерулонефриты делятся на латентные (периодически возникают
мин. изменения в мочевом осадке), нефротические (наличие массивных отеков,
протеинурии, высокого уровня холестерина), гипертензивные и смешанные варианты.
Самыми неблагоприятно протекающими являются последние из них - это абсолютные
противопоказания к пролонгированию беременности. Нежелательным считают развитие
беременности в условиях гипертензивного варианта (гестоз в 100 %), а также
нефротическом, однако при хорошей ремиссии беременность имеет риски, но
возможна.
Лечение хр. гломерулонефрита
При обнаружении у пациентки хр. гломерулонефрита терапевт обязан
предупредить женщину и родственников о возможных последствиях беременности.
Если пациентка решила сохранять ребенка необходимо приложить по возможности
максимум усилий, чтобы предупредить развитие в гестационном периоде обычных
ОРВИ (приводит к обострению). При наличии у женщины почечной гипертензии обязательно
ее следует купировать, применяя допегит в индивидуально подобранных дозировках,
эстулик (0,04 до 3 раз в сутки) и не допустить повышения диастолич. давления
больше, чем 90 мм рт. ст. В отсутствие активности при гломерулонефрите
нефротического варианта показано использование антиагрегантов в минимальных
дозах, но следует помнить, что их прием необходимо прекратить за 14 дней до
родов, чтобы избежать послеродового кровотечения.
Мочекаменная болезнь
Данная патология - не противопоказание для развития и вынашивания
беременности. Однако следует выяснить природу появления уролитиаза (варианты
мочекислого, оксалатно-кальциевого, фосфатного дисметаболизма) и диетой
скорректировать состояние и стабилизировать процесс. При мочекислых диатезах
следует исключить продукты, содержащие в себе пуриновые основания, при
оксалатно-кальциевых — листовые овощи и остальные источники оксалатов, при
фосфатных — яблоки и кислые фрукты (с заменой последних на клюкву и лимоны).
Наличие врожденных аномалий в развитии почек (включая поликистоз) при
сохраненной нормальной функции почек не
считаются противопоказанием для пролонгирования беременности.
Важно: после родов за такой пациенткой нужно пристально наблюдать и
обследовать более тщательно с целью исключения нарушений почечной функции.
Патология печени и беременность
При хр. гепатитах и циррозе печени зачастую развивается бесплодие, которое
связанно с нарушением в печени инактивации эстрогенов. В случаях, если
беременность все-таки наступает, то ее течение неблагоприятное, часто наступают
спонтанные аборты, недонашивание, мертворождение, высокий уровень материнской (также
и перинатальной) смертности. Так, у 20-ти % женщин беременность оказывает
влияние на активацию хр. гепатита с возникновением портальной гипертензии и
печеночной недостаточности. Если это произошло на ранних сроках, то
беременность не пролонгируется. Напротив, если обострения возникают после 20-ти
недель, то прерывание ее может лишь усугубить процесс. Следует пролонгировать
беременность, лечить гепатит адекватно и прерывать лишь после купирования
активности процесса (в ситуации, если отсутствует выраженная печеночная
недостаточность или портальная гипертензия).
После родоразрешения следует продолжить терапию глюкокортикоидами.
Абсолютно противопоказаными во время беременности считаются цитостатики,
Д-пенициламин, делагил. Если женщин имеет хр. гепатит без высокой активации в
период беременности, то противопоказания к пролонгированию отсутствуют.
Комментариев нет:
Отправить комментарий