Признаки
алкогольного гепатита.
Как поставить диагноз алкогольного гепатита?
АБП
- алкогольная болезнь печени, одним из проявлений которой является алкогольный
гепатит (или стеатогепатит, или АСГ).
Клинический диагноз AБП.
У большинства пациентов АБП протекает бессимптомно и может быть обнаружена
только с помощью соответствующих методов скрининга. Некоторые пациенты могут
иметь признаки, указывающие на вредное употребление алкоголя, такие как
двусторонняя гипертрофия околоушных желез, атрофия мышц, контрактура Дюпюитрена
и признаки симметричной периферической нейропатии. У пациентов с циррозом
печени большинство клинических проявлений не связаны с этиологией. Однако
некоторые признаки, такие как гинекомастия и обширные ангиомы, могут более
часто встречаться у алкоголиков. Диагноз AБП часто подозревают в случае
избыточного потребления алкоголя > 30 г / сут и при наличии клинических и /
или лабораторных нарушений, указывающих на повреждение печени. Тем не менее,
скрининг AБП является трудным, так как значительная доля пациентов с
гистологическими проявлениями АБП не имеют никаких клинических симптомов.
Рутинные анализы крови, такие как ГГТ, АЛТ и АСТ могут указывать на ранние
проявления АБП, в то время как продвинутые стадии АБП подозревают, если
снижается альбумин, протромбиновое время, повышается уровень билирубина или
выявляется тромбоцитопения.
Хотя ни один из лабораторных
маркеров определенно не устанавливает хронического потребления алкоголя, карбогидрат-дефицитный трансферрин (КДТ, carbohydrate deficient transferring) и ГГТ являются наиболее часто используемыми
маркерами для выявления потребления алкоголя. Чувствительность для обнаружения
ежедневного потребления этанола > 50 г для КДТ (69%) и
ГГТ (73%) выше, чем для АСТ (50%) и АЛТ (35%). Специфичность КДТ
составляет 92%, по сравнению с 75%, 82%
и 86% для ГГТ, АСТ и АЛТ, соответственно. Так как измерение ГГТ легкодоступное
и недорогое, оно остается наиболее часто используемым маркером для раннего
выявления хронического злоупотребления алкоголем. ГГТ, как правило, выше у
пациентов с АБП по сравнению с лицами, которые имеют другие заболевания печени.
Тем не менее, активность ГГТ в сыворотке теряет свою специфичность в отношении
алкоголя в более поздних стадиях заболевания печени, поскольку активность ГГТ
повышена у пациентов с обширным фиброзом, независимо от его этиопричины. Совсем
недавно было показано, что активность ГГТ в сыворотке зависит не только от
количества выпитого, но и от индекса массы тела и пола.
Повышение уровня АСТ можно наблюдать при всех формах AБП с чувствительностью
50% и специфичностью около 80%. Уровни АСТ редко превышают 300 МЕ / мл, АЛТ,
как правило, ниже. АСТ / АЛТ обычно больше 1. Это отношение не является ни
специфичным, ни чувствительным в отношении АБП и представляет собой косвенный
маркер продвинутого фиброза.
Гистологические особенности АБП
Морфологический спектр AБП включает в себя четыре группы элементарных
поражений: (а) стеатоз с преобладанием макровезикул, связанных или нет с
совокупностью макро-микро-пузырьков,
(б) баллонная дистрофия
гепатоцитов,
(с) воспалительный инфильтрат,
который преобладает в дольках,
(г) различная степень фиброза и очаговая
деформация, которые могут перейти в цирроз печени.
У одного пациента могут быть
найдено одно поражение или любая комбинация элементарных поражений. Распределение
вариантов гистологической картины печени среди алкоголиков не известны.
Исследование 1407 пациентов, поступивших с алкоголизмом или AБП, показало, что
по данным биопсии печени, 14% пациентов имели нормальную печень, 28% - чистый
стеатоз, 20% - фиброз (с или без стеатоза), 8,5% -алкогольный гепатит и 29% - цирроз
печени. Среди гистологических проявлений AБП макровезикулярный стеатоз является
самой ранней и наиболее частой картиной алкогольного поражения печени. Является
ли простой стеатоз доброкачественным состоянием или может перейти в более
тяжелые формы AБП - предмет дискуссий. Некоторые исследования показывают, что
стеатоз больше не должен рассматриваться как доброкачественное состояние, так
как через 10,5 лет после гистологической диагностики простого стеатоза без
признаков фиброза или алкогольного стеатогепатита у 10% пациентов может
возникнуть цирроз печени. Другие исследования также предположили, что стеатоз связан
с более быстрым прогрессированием фиброза. Алкогольный стеатогепатит
определяется сосуществованием стеатоза, баллонной дистрофии гепатоцитов и
воспалительного инфильтрата с полиморфноядерными нейтрофилами. Наличие телец
Мэллори-Денка и мега-митохондрий хотя и не относят к алкогольному
стеатогепатиту, однако они часто связаны с элементарными поражениями описанными
выше. Наличие данных поражений у пациентов с AБП предполагает наличие активного
злоупотребления алкоголем.
Развитие фиброза является ключевым моментом АБП, поскольку он является
предпосылкой для развития цирроза. Прогрессирование фиброза варьируется в
зависимости от гистологической картины АБП. Алкогольный гепатит, стеатоз и
степень фиброза являются независимыми прогностическими факторами
прогрессирования фиброза. Среди всех поражений пациентам с АСГ выставлен самый
высокий риск развития фиброза, ведущего к развитию цирроза печени в 40% случаев.
Сохранение АСГ в течение длительного периода может ускорить прогрессирование
фиброза . Конечная стадия фиброза - микронодулярный цирроз печени, который
иногда может быть смешанным микронодулярным и макронодулярным.
Биопсия печени является
инвазивной процедурой с высокими рисками, поэтому методика не рекомендуется для
всех пациентов с подозрением на АБП. Она показана больным с агрессивными
формами АБП, такими как тяжелый стеатогепатит, требующий специфической терапии
(например, кортикостероидами и / или пентоксифиллином) и у больных с другими
кофакторами. При клинических испытаниях рекомендуется
оценка гистологии печени путем проведения биопсии печени. Важно отметить, что
оценка гистологическое исследование печени позволяет лучше прогнозировать исход
заболевания. Так, увеличение смертности на 50% наблюдается у пациентов с
гистологически диагностируемым АСГ или
циррозом печени по сравнению с алкогольным стеатозом.
Неинвазивные тесты для фиброза печени
Сывороточные маркеры
Стали доступными несколько новых анализов крови, комбинирующих различные
биомаркеры фиброза. Хотя эти тесты были разработаны для пациентов с гепатитом
С, некоторые из них являются эффективными и у пациентов с АБП. Тем не менее,
различные отключения, возможно, придется учитывать при использовании таких
биомаркеров для AБП вместо гепатита С.
С целью изучения теста APRI у алкоголиков были оценены 1308 лиц с AБП -
781 пациент без цирроза печени и 527 пациентов с декомпенсацией. У 507
пациентов с подтвержденным биопсией фиброзом чувствительность APRI для
значительного фиброза составила 13,2%, а специфичность 77,6%. Двадцать
процентов были неправильно классифицированы. Таким образом, APRI может иметь
ограниченное применение в диагностике фиброза у многих пациентов.
FibroTest является сывороточным биомаркером фиброза, сочетающим
альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, ГГТ, ApoA1 и билирубин, с поправкой на возраст и пол. Метод имеет высокие
диагностические возможности для выявления значительного фиброза у больных с
АБП. В исследовании принимал участие 221 пациент с подтвержденной биопсией AБП,
среднее значение FibroTest колебалось от 0,29 у пациентов без фиброза до 0,88 у
больных с циррозом печени. Fibrometer A, сочетающий ПВ, альфа-2-макроглобулин,
гиалуроновую кислоту и возраст, имеет аналогичную точность диагностики при AБП.
Hepascore сочетает в себе билирубин, ГГТ, гиалуроновую кислоту,
альфа-2-макроглобулин, возраст и пол. Диагностические значения FibrometerA и
Hepascore не отличаются от Fibrotest для фиброза и цирроза печени, и имеют более высокую точность,
чем непатентованные биомаркеры (APRI, Forns, FIB4).
Неинвазивные тесты также могут быть полезными в прогнозировании смертности. Как
показано в исследовании пациентов с АБП, наблюдаемых более 8 лет, выживание
коррелирует с исходными неинвазивными показателями фиброза. Панель ELF также
может предсказать клинические исходы у пациентов с хроническими заболеваниями
печени. Тем не менее, метод не был полностью оценен у большой когорты больных с
алкоголизмом.
Эластография (Fibroscan)
Измерение эластичности ткани печени было
продемонстрировано как надежный инструмент для оценки фиброза печени у больных
с AБП. У пациентов с AБП эластичность печени связана со степенью фиброза. Некоторые
исследования показали, что у пациентов с алкогольным циррозом печени, имели
место значительно более высокие показатели эластографии, чем у пациентов с
вирусным циррозом печени, предполагая, что этиология может сильно повлиять на
количество фиброза на той же стадии. Однако, недавние исследования доказали,
что присутствие АСГ заметно увеличивает эластичность ткани
печени у пациентов с АБП в зависимости от стадии фиброза. Наличие
воспаления, холестаза могут помешать измерению упругости печени, независимо
от фиброза. Поскольку все эти условия могут возникнуть в процессе АБП, данные
эластографии всегда следует изучать в контексте клинических, лабораторных и
инструментальных методов. Важно отметить, что повышенную эластичность печени у
пациентов с AБП и АСТ сыворотке крови > 100 U / L нужно интерпретировать с
осторожностью из-за возможности завышенных значений эластографии в результате
наложения АСГ. Кроме того, эластичность печени снижается при абстиненции и увеличивается
при рецидиве.
Методы
визуализации печени
Алкогольный гепатит: УЗИ, МРТ, КТ
Методы визуализации, такие как УЗИ, МРТ, КТ могут обнаружить жировую
дистрофию печени, помогают исключить другие причины хронических заболеваний
печени и вносят вклад в оценку прогрессирования болезней печени и их осложнений
в зависимости от этиологии. Тем не менее, данные методы исследования не играют
определенной роли в выявлении алкоголя в качестве специфической причины
заболевания печени. Стеатоз можно выявить с использованием УЗИ, КТ и МРТ. Среди
этих методов, ультразвук имеет низкую чувствительность и специфичность,
особенно когда стеатоз ниже порогового значения на 20-30%. МРТ и
МР-спектроскопия - надежные инструменты для оценки объема жирового гепатоза, однако
их стоимость и доступность накладывают ограничения для применения. В
клинической практике УЗИ может быть предложено для алкоголиков в качестве
скрининга стеатоза и полезно в выявлении признаков продвинутых стадий АБП,
таких как изменение размеров и формы печени, портально-системных коллатералей и
спленомегалии.
Рекомендации
• На основании клинических, лабораторных и ультразвуковых параметров можно
заподозрить наличие AБП и оценить тяжесть.
• Биопсия печени должна рассматриваться у пациентов с кофактором, который может
внести свой вклад в патологию печени, а также в условиях клинических
исследований.
Биопсия печени необходима для подтверждения диагноза агрессивных форм АБП,
требующих конкретных мероприятий.
Комментариев нет:
Отправить комментарий