Как лечить алкогольный гепатит? Рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени (2012, EASL).

Лечение алкогольного гепатита - перевод рекомендаций 2012 года
Европейской ассоциации по изучению печени (EASL).

Новое в лечение пациентов с алкогольной болезнью печени (АБП). Как лечить алкогольный гепатит? 

Бесплатная консультация гастроэнтеролога, диагностика и лечение  

Ниже представлена специфическая терапия при тяжелых формах алкогольного гепатита (АСГ, алкогольный стеатогепатит).
 Рекомендации
• Начало декомпенсации при АБП должно побудить врачей подозревать  наложение AСГ.
• При подозрении AСГ может быть необходима биопсия печени.
• Доступные скрининговые системы должны быть использованы для идентификации пациентов с тяжелым АСГ и риском ранней смерти в течение 1-3 месяцев
• Функция почек и инфекционные заболевания должны быть под тщательным мониторингом у пациентов с тяжелым AСГ
• Терапия первой линии у пациентов с тяжелым АСГ включает в себя кортикостероиды или, в случае сепсиса, пентоксифиллин
• Существуют правила для прекращения терапии глюкокортикостероидами
• N-ацетилцистеин может оказаться полезным у больных с тяжелым AСГ, получающих кортикостероиды

Кортикостероиды

Мета-анализ литературных данных дал противоречивые результаты, что может быть связано с различиями в тяжести заболевания . Три мета-анализа сделали вывод, что выживаемость при применении кортикостероидов была связана с тяжестью болезни, в то время как Кокрановский мета-анализ поставил под сомнение эффективность кортикостероидов при АГ. Самый последний Кокрановский мета-анализ сообщил, что кортикостероиды значительно сокращают смертность в подгруппе пациентов с DF 32 или печеночной энцефалопатией . Анализ пяти последних рандомизированных контролируемых исследований показал, что пациенты, находящиеся на лечении кортикостероидами, имели более высокую 28-дневную выживаемость, чем пациенты, не получающие кортикостероиды. Большинство исследований показывают, что лишь ограниченная часть пациентов с тяжелыми формами AСГ получают выгоду от кортикостероидов. Таким образом, раннее выявление лиц, не отвечающих на лечение кортикостероидами, важно для определения необходимости в прекращении их использования и предела ненужного воздействия. Например, после 7 дней лечения кортикостероидами показатель Lille выше 0,45 говорит о плохом ответе. У плохих ответчиков рекомендуется прекращение назначения кортикостероидов, особенно у тех, которые классифицируются как нулевые ответчики (показатель Lille  > 0,56). Ранее переключение плохих ответчиков на пентоксифиллин или использование у них Молекулярной Системы Рециркуляции Адсорбентов (MARS) не изменяет результат. Этим больным может быть проведена ранняя трансплантация печени.
Применение кортикостероидов ограничено из-за повышенного риска развития сепсиса и желудочно-кишечных кровотечений. Пациенты с желудочно-кишечными кровотечениями  или гепаторенальным синдромом могут быть менее восприимчивыми к лечению стероидами, чем пациенты без этих осложнений. У пациентов с сепсисом, пентоксифиллин может рассматриваться в качестве терапии первой линии.

Пентоксифиллин

Пентоксифиллин был оценен у пациентов с AСГ. По сравнению с плацебо, у пациентов с тяжелым АГ (DF P32), получавших пентоксифиллин, была отмечена более высокая 6-месячная выживаемость. Эта выживаемость не сопровождается значительными изменениями функции печени, но ассоциирована с заметным снижением заболеваемости гепаторенальным синдромом. Одно рандомизированное контролируемое исследование у пациентов с циррозом печени, связанным или нет с AБП, также поддержало профилактический эффект пентоксифиллина для гепаторенального синдрома. В исследовании, сравнивающем пентоксифиллин и кортикостероиды, был отмечет лучший результат у пациентов на пентоксифиллине, что было связано с предотвращением гепаторенального синдрома. Последнее крупное рандомизированное контролируемое исследование 270 пациентов с тяжелым АГ, которое тестировало комбинацию преднизолона и пентоксифиллина, не выявило преимуществ комбинированной терапии по сравнению с применением только кортикостероидов.

Анти-ФНО агенты

Пилотное рандомизированное исследование больных с тяжелым АСГ показало, что одна доза инфликсимаба в комбинации с кортикостероидами хорошо переносится и ассоциируется со значительным улучшением индекса Maddrey на 28-й день. Однако, объем этого исследования не позволил сравнить эффект с контрольной группой. Эффективность анти-ФНО не была подтверждена в двух рандомизированных контролируемых исследованиях, тестирующих несколько доз инфликсимаба и этанерцепта. Анти-ФНО лечение было связано с более высокой вероятностью тяжелых инфекций и смертей. Возможно, что повторная или чрезмерная блокада ФНО негативно влияет на регенерацию печени.

N-ацетилцистеин

В рандомизированном контролируемом исследовании по сравнению N-ацетилцистеина с плацебо не было отмечено никаких доказательств значительного влияния препарата. В другом рандомизированном исследовании N-ацетилцистеин уступал кортикостероидам только в плане краткосрочного выживания. Совсем недавно в рандомизированном контролируемом исследовании было отмечено, что у пациентов, получавших комбинированную терапию (кортикостероиды и N-ацетилцистеин) была выше 1-месячная выживаемость, по сравнению с пациентами, получавшими только кортикостероиды. Темпы гепаторенального синдрома были ниже у пациентов, получавших кортикостероиды и N-ацетилцистеин. Тем не менее, не было никаких существенных различий в выживаемости между двумя группами через 6-месяцев. Таким образом, кортикостероиды и N-ацетилцистеин могут иметь синергический эффект. Эта стратегия и вопрос об оптимальной продолжительности введения N-ацетилцистеина должны быть оценены в дополнительных исследованиях.

Энтеральное питание

У пациентов с AСГ часто встречаются нарушения потребления калорий и увеличение катаболизма. У данных больных рекомендуемого потребления белка часто бывает трудно достичь в пероральной форме, что побуждает к использованию энтерального питания. Однако, его применение не улучшает прогноз у пациентов с АБП. Так, рандомизированное контролируемое исследование по сравнению энтерального питания с кортикостероидами не показало никакой разницы в 28-дневной смертности.

 

Другие методы лечения

Рандомизированные исследования, оценивающие экстракорпоральные методы, отсутствуют. В экспериментальных исследованиях сообщается об улучшении нарушений кровообращения, параметров печени и почек, однако они не имеют достаточного размера выборки, чтобы делать какие-либо выводы в отношении использования этих систем в качестве терапевтической стратегии у больных с тяжелыми формами AСГ. Три рандомизированных контролируемых исследования не наблюдали значительного воздействия пропилтиоурацила на краткосрочную выживаемость пациентов с AСГ. Два исследования не наблюдали никакого эффекта колхицина на краткосрочную выживаемость.