Рефрактерный асцит

Асцитическая жидкость должна быть исследована с целью  исключения СБП, особенно у пациентов с признаками инфекции, абдоминальной болью, энцефалопатией или какими-либо необъяснимыми осложнениями цирроза. Количество нейтрофилов в асцитической жидкости больше, чем 250 клеток / мм3 является диагностическим критерием СБП.
СБП и гепаторенальный синдром должны быть предотвращены при возможности.
В случае цирроза должны быть ликвидированы прежде всего алкоголизм и вирусный гепатит. На самом деле, значительное улучшение функции печени при разрешении асцита можно наблюдать у некоторых пациентов после  воздержания алкоголя или противовирусной терапии.

Пациенты должны быть  на диете с низким содержанием натрия (1200-1500 мг), поскольку было доказано, что это содействует ликвидации асцита и повторной  задержке жидкости в брюшной полости. Применение диуретиков должно быть прекращено, если нет существенной экскреции натрия с мочой (<30 ммоль / сутки).
 
Конкретные меры.
В настоящее время к терапевтическим стратегиям для рефрактерного асцита   относятся, главным образом, три процедуры:
1. Трансплантация печени
2. Парацентез
3. Трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное  шунтирование (TIPS)

Трансплантация печени.
Любого пациента с циррозом и асцитом следует считать потенциальным кандидатом на трансплантацию печени. Рефрактерный асцит  указывает на серьезное заболевание печени. У пациентов с рефрактерным асцитом, 5 - летняя выживаемость  ниже 30% по сравнению с 80% после трансплантации печени. Момент, когда пациент должен быть причислен к категории  на пересадку печени, в значительной степени зависит от местных факторов, в частности  время для ожидания пересадки печени. Тем не менее, поскольку прогнозы у таких пациентов являются крайне неблагоприятными, трансплантация печени должна быть указана до развития  осложнений.

Парацентез.
На сегодняшний день стандартом терапии для пациентов с рефрактерным асцитом  в  большинстве случаев является парацентез. Парацентез  быстро ликвидирует растяжение брюшной полости, уменьшает боль и дискомфорт. Он может проводиться в амбулаторных условиях. Тем не менее, он не влияет  на портальную гипертензию и механизмы накопления жидкости. Таким образом, наблюдается, как правило,повторение асцита. Кроме того, большой объем жидкости, удаленной при парацентезе, индуцирует изменения кровообращения и характеризуется заметным повышением альдостерона и активности ренина плазмы. Кровеносные дисфункции после удаления большого объема жидкости при парацентезе  связаны с высоким риском  гипонатриемии, гепаторенального синдрома и сокращения выживаемости. Такое ухудшение функции кровообращения  встречается у 60-70% пациентов с парацентезом  без введения адекватных объемов плазмы,  у 30-40% пациентов с парацентезом  и последующим  введением адекватных объемов плазмы  с синтетическими плазменными заменителями и только у 18% пациентов с парацентезом, введением адекватных объемов плазмы и альбумина. Распространенность сосудистой дисфункции также зависит от объема жидкости, который удаляется. Поэтому, рекомендуется  проводить введение альбумина  в тех случаях, когда объем удаляемой жидкости больше  5 литров (8г белка на литр). При парацентезе объемом менее 5 литров могут быть использованы синтетические заменители плазмы.
Другие острые осложнения  парацентеза имеют спорадический характер и крайне редки при надлежащем и тщательном выполнении процедуры.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное  шунтирование (TIPS).

TIPS работает в качестве  портокавального шунта. TIPS препятствует формированию асцита путем снижения  портального давления, подавляет эндогенную вазоконстрикторную  систему, улучшает почечную перфузию и уровень гломерулярной  фильтрации. Кроме того, TIPS вызывает декомпрессию   органной и печеночной микроциркуляции, ведущие к уменьшению формирования лимфы. Показания  к этой процедуре перечислены в таблице 2. Ряд экспериментальных  неконтролируемых исследований предложили, что TIPS является эффективным  в лечении рефрактерного асцита  и гидроторакса  у больных с циррозом. Были выполнены пять рандомизированных исследований с целью сравнения TIPS  и  парацентеза  в лечении рефрактерного асцита. Все эти исследования ясно показали, что TIPS является более эффективным, чем парацентез  в предотвращении повторения асцита  даже в тех случаях, когда  вливание альбумина происходит систематически и связанно с парацентезом. Однако, у пациентов с TIPS, как было установлено, имеется повышенный риск энцефалопатии. В большинстве случаев пациенты с энцефалопатией  отвечают на медицинское лечение. Только некоторым пациентам с хронической энцефалопатией возникает необходимость уменьшения диаметра стента. Результаты в отношении выживаемости были противоречивые в  различных сообщениях. Первое исследование, проведенное D Lebrec и др. в 1996 году,  включало очень небольшое число пациентов и показало высокий уровень смертности в группе TIPS для пациентов класса C  по Child. Два исследования показали улучшение выживаемости пациентов, которым проведено TIPS , а двум другим не удалось показать какие-либо различия между двумя группами. Пять  мета-анализов были опубликованы. Первые четыре обнаружили тот же результат: TIPS является более эффективным в предотвращении повторения  асцита, но риск энцефалопатии возрастает и выживаемость остается без изменений по сравнению с парацентезом, при котором эвакуируются большие объемы жидкости. В целом, можно при необходимости пролечить 2-3 пациентов TIPS вместо парацентеза  для предотвращения одного эпизода асцита,  в то время как эпизод энцефалопатии встречается у каждого 6 пациента, у которых использовался TIPS.
Совсем недавно опубликован мета-анализ,  выполненный F Salerno и др. включает 4 рандомизированных контролируемых исследований, объединяя 305 пациентов, и дает некоторые дополнительные данные, извлеченные из индивидуальных данных. Основная конечная точка этого мета-анализа - смерть от любой причины до пересадки печени (свободная трансплантационная выживаемость). Вероятность выживания трансплантата  была лучше у пациентов с TIPS, чем в группе парацентеза: 63% и 52% в течении одного года , 49% и 35% в течении 2-х лет, соответственно. Параметры, связанные со смертностью, - более пожилой возраст, более высокий уровень билирубина,  более низкая концентрация натрия  в плазме. Связанные с печенью смерть и энцефалопатия,  были также проанализированы в трех исследованиях. Общий риск осложнений портальной гипертензии был значительно выше в группе парацентеза (28%), чем в группе TIPS  (15%). TIPS не излечивает печеночную недостаточность, а  улучшение  выживаемости может наблюдаться в результате уменьшения угрожающих жизни осложнений, таких как спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром или  кровотечение из варикознорасширенных вен. Наконец, в этом мета-анализе было показано, что риск возникновения первого эпизода энцефалопатии или первого эпизода тяжелой энцефалопатии  не отличается у двух групп. Вместе с тем, среднее количество эпизодов на одного пациента было увеличено  в  группе TIPS по сравнению с  группой парацентеза. В настоящее время это основной недостаток  TIPS. Тем не менее, следует отметить, что почти 40% пациентов,  включенных в эти исследования, имели легкую энцефалопатию до начала процедуры. Лучший отбор больных может привести к снижению риска  энцефалопатии после TIPS.