Кровотечение из варикознорасширеных вен пищевода

Кровотечение из варикознорасширеных вен пищевода  считаются одним из самых драматических осложнений портальной гипертензии. Из-за значительного прогресса в медицине  заболеваемость и смертность от кровотечения из варикознорасширеных вен уменьшились за последние десятилетия. Тем не менее, каждый эпизод кровотечения все еще несет  риск смертности на 20%.
Таким образом, отбор пациентов большого риска кровотечения и профилактическое лечение лиц с крупными варикознорасширеными венами   является стандартом в случае цирроза печени. В этой связи, первичная профилактика определяется как профилактическое лечение в целях предотвращения первого эпизода кровотечения у пациентов с варикозно расширеными венами, в то время как предпервичная профилактика -  профилактическое лечение пациентов с циррозом без варикознорасширеных вен, направленное на предупреждение их развития.

Наиболее значимыми факторами риска для возникновения кровотечения из варикознорасширеных вен являются размер и давление на стенки варикознорасширеных вен, а также портальное давления. Поскольку  размер и напряженность стенок зависят  от  увеличения  портального давления, этот параметр, как правило, расценивается как  градиент венозного давления печени (HVPG) и, возможно, является наиболее важным показателем, предсказывающим развитие  и разрыв варикознорасширеных вен:  пока HVPG ниже 10 мм Hg, варикозное расширение вен пищевода не происходит. Кроме того, сокращение HVPG ниже 12 мм ртутного столба значительно снижает риск первого кровотечения из варикознорасширеных вен.

Два профилактических подхода в настоящее время рассматривают эти параметры: фармакологическое уменьшение портального давления  бета-блокаторами может препятствовать развитию, росту и разрыву варикознорасширеных вен. Кроме того, местная облитерация варикознорасширеных вен пищевода с помощью эндоскопического лигирования  успешно используется для предотвращения кровотечения у пациентов с крупными варикознорасширеными венами. Поскольку другие варианты лечения, такие как шунтирование и эндоскопическая склеротерапия,  уже не используют, в данной статье будет рассмотрено профилактическое лечение препаратами и эндоскопическое лигирование.

 
Скрининг эндоскопия
Имеют место многочисленные попытки предсказать наличие или отсутствие варикознорасширеных вен пищевода по  клиническим или лабораторным анализам (например, количеству тромбоцитов, спленомегалии). Ни одну из этих моделей нельзя  считать достаточно точной. Таким образом, всем пациентам должна быть проведена ФГДС  для выявления варикозного расширения вен пищевода при установлении  диагноза цирроза печени .
Согласно последним данным из  национальной эндоскопической базы данных Соединенных Штатов половина  пациентов с циррозом,  которым была проведена эндоскопия,  имеет варикознорасширеные вены. У этих больных должна проводиться первичная профилактика кровотечения из варикознорасширеных вен,  в то время как остальная половина может быть кандидатами на проведение предпервичной профилактики.

Предпервичная профилактика.
К терапевтическим подходам предпервичной профилактики  относится постоянное введение  неселективных бета-блокаторов. Эти лекарства снижают портальное давление примерно на 15 - 20%. и, возможно, предотвратить или задержать развитие варикозного расширения вен  и соответственно уменьшить риск кровотечения.
Два рандомизированных двойных слепых многоцентровых исследований были опубликованы по этой теме. Первое исследование включало 206 больных с циррозом с мелкими варикознорасширеными венами (N = 127) и их отсутствие (N = 79). 102 пациента  получали фиксированные дозы  пропранолола длительного действия (160 мг / сут) и находились под наблюдением  в течение двух лет. Риск кровотечения и риск общей смертности не различались между группами, получающими лечение. Примечательно, что через  два года  доля пациентов с крупными варикознорасширеными венами  была выше в группе пропранолола, чем в группе плацебо. Несмотря на некоторые методологические аспекты, включая высокий уровень отбора, ограничивают значение этих результатов. Очевидно, что этот процесс не поддерживается профилактическим введением бета-блокаторов у  больных с циррозом с мелкими варикознорасширеными венами или их отсутствием. В более позднем двойном слепом многоцентровом исследовании, Groszmann и др.. включили 213 пациентов с циррозом без варикознорасширеных вен. Пациенты были рандомизированы и получали либо плацебо, либо неселективный бета-блокатор тимолол. Доза тимолола была скорректирована до сокращения сердечного ритма на 25%. Основной конечной точкой было предупреждение варикозного расширения вен  или кровотечения из варикознорасширеных вен. В течение последующих  4 лет  никаких различий между группами не было отмечено. Важно отметить, что серьезные неблагоприятные события произошли у 18% пациентов, получавших тимолол,  по сравнению с 6% в группе плацебо.
В заключение можно отметить, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что бета-блокаторы не являются полезными для предотвращения формирования варикознорасширеных вен у пациентов с циррозом. Таким образом, предпервичная профилактика  у пациентов с циррозом без варикознорасширеных вен  не указана.

Первичная профилактика.
Многие плацебо-контролируемые исследования и три мета-анализа четко показали, что неселективные бета-блокаторы эффективно снижают риск первого кровотечения у пациентов с крупными варикознорасширеными венами: у нелеченных пациентов с крупными варикознорасширеными венами  (обычно определяется как вены с диаметром> 5 мм) риск кровотечений составляет примерно 30% по сравнению с 15% у пациентов, получающих лечение бета-блокаторами . Кроме того, профилактическое применение  бета- блокаторов  снижает общую смертность у пациентов повышенного риска на 20% . Таким образом, неселективные бета-блокаторы были основой первичной профилактики кровотечения из варикознорасширеных вен  в течение последних 15 лет.

Для того чтобы достичь желаемого эффекта на уровень  портального давления необходимо подобрать достаточную дозу препарата: средняя ежедневная доза пропранолола для первичной профилактики составляет от 80 до 100 мг  по данным  недавних исследований. Поэтому мы рекомендуем начинать с дозировки 40 мг пропранолола. Несмотря на то, что ритм сердечных сокращений не коррелирует с портальным давлением, он должен контролироваться, поскольку  доза бета-блокатор, которая уменьшает сердечный ритм более чем на 25% будет часто вызывать побочные эффекты. После профилактического лечения бета-блокаторами, прием препаратов должен быть продолжен, поскольку риск кровотечения вновь  быстро возрастает после их отмены.
Тем не менее, многие пациенты имеют противопоказания к лечению  бета-блокаторами или не могут принимать эти лекарства в адекватной дозе. Что касается медикаментозного лечения, из многих других препаратов, которые были оценены, ни один окончательно не доказал свою эффективность. Нитраты, как отдельно, так и в комбинации с бета-блокаторами не рекомендованны для первичной профилактики кровотечения из варикознорасширеных вен : в исследовании , сравнивающем ISMN  с плацебо, у пациентов с непереносимостью  бета-блокаторов не было найдено положительного эффекта в профилактике кровотечения. Сочетание лечения (ISMN и бета-блокатор) не является более эффективным, чем монотерапия бета-блокаторами . Несмотря на первоначальный энтузиазм докладов, гемодинамические исследования антагонистов рецепторов ангиотензина II  также вызывают разочарование. Таким образом,  препаратами  первичной профилактики  кровотечения из варикознорасширеных вен являются только неселективные бета-блокаторы.
За последние десять лет, профилактическое эндоскопическое лигирование  крупных варикознорасширеных вен   было создано в качестве альтернативы  лечения бета-блокаторами. По данным мета-анализа пяти статистически однородных исследований польза профилактического лигирования  выше неактивного лечения. Хотя одно исследование, которое сравнивало  лигирование и неактивное лечение у пациентов, которые не могут переносить  бета-блокаторы,  не смогло продемонстрировать пользу профилактического лигирования. В соответствии с действующим консенсусом лигирование  должны быть предложено пациентам, которым противопоказаны  бета-блокаторы  или имеют непереносимость, а также крупные варикознорасширеные вены .
По-прежнему вызывает дискуссии, должны ли быть использованы бета-блокаторы или лигирование  в качестве первого выбора первичной профилактики. Совсем недавно систематический обзор, включающий шестнадцать исследований по сравнению бета-блокаторов и  лигирования для  первичной профилактики кровотечения . В 15 из  16 исследований были включены только пациенты с крупными варикознорасширеными венами. Лишь в трех исследованиях было сообщено об адекватном контроле. Разницы в смертности и риске кровотечений в группах бета-блокаторов и лигирования не было найдено. В отличие от этого, исследования с неясным  контролем обнаружили, что лигирование  является более эффективным, чем бета-блокаторы. Итак, изучив данные комплексно был сделан вывод, что лигирование  не превосходит  лечение бета-блокаторами для первичной профилактики кровотечения  у пациентов с крупными варикознорасширеными венами. Лечение бета-блокаторами, безусловно, дешевле, чем эндоскопическое лечение, поэтому мы по-прежнему предпочитаем пропранолол в качестве первого выбора для лечения этих больных.

Больные с мелкими варикознорасширеными венами.
Лишь очень немногие данные о профилактическом лечении пациентов с мелкими варикознорасширеными венами   были опубликованы до сих пор. В отличие от вышеупомянутого судебного исследования Cales и др.., Меркель и др.. продемонстрировали пользу профилактического лечения бета-блокаторами  больных с мелкими варикознорасширеными венами. Эти исследователи  изучили 161  пациентов с циррозом и мелкими варикознорасширеными венами, получающих  плацебо или  лечение надололом. Риск роста  варикознорасширеных вен  и  кровотечений из  них  был значительно ниже в  группе надолола. Однако в этом исследовании только у двух  пациентов  возникло кровотечение перед тем как варикознорасширеные вены   выросли из небольших до крупных.  В целом, профилактическое введение  бета-блокаторов не может быть рекомендовано в качестве стандартного лечения больных с мелкими варикознорасширеными венами, но может быть особенно полезно для пациентов, у которых  имеется высокий риск кровотечений (например,  класс C по Child).